Calibración y validación de la Razón Internacional Normatizada (RIN) en pacientes cirróticos / Calibration and Validation of the International Normalized Ratio (INR) in Cirrhotic Patients

El MELD es un modelo pronóstico de score matemático usado para priorizar los pacientes en lista de espera para trasplante hepático, incluye resultados de creatinina, bilirrubina y tiempo de protrombina expresado como RIN. La disparidad en el score MELD como resultado de la variabilidad interlaboratorio de los componentes de la formula nos lleva a cuestionar la validez del mismo como herramienta de medición objetiva para la locación del órgano. El motivo de utilizar el MELD se basa en la presunción que el score debería ser igual en distintos lugares, si los métodos utilizados para medir las distintas variables llegaran al mismo resultado numérico. La evidencia muestra que la metodología utilizada para las mediciones puede influenciar en el cálculo del MELD identificando al RIN como la variable más importante. Esta variabilidad está dada por la distinta procedencia biológica de las tromboplastinas y de su ISI el cual refleja la capacidad de respuesta de la tromboplastina a la disminución de los factores de coagulación dependientes de la vitamina k. El RIN estandariza el tiempo de protrombina durante la anticoagulación oral, su uso se extendió para estandarizar el tiempo de protrombina en la enfermedad hepática y se incluyó en los modelos pronósticos como el MELD. Sin embrago los mecanismos de prolongación del tiempo de protrombina en la enfermedad hepática difieren de aquellos implicados en la anticoagulación oral y las tromboplastinas difieren en su sensibilidad para detectar las variaciones en los diferentes mecanismos. Tripodi y Velez han propuesto que los valores de ISI para las distintas tromboplastinas deberían ser calculados con plasmas de pacientes cirróticos y así calcular el RIN hepático lo que resolvería la variabilidad relacionada al RIN en el cálculo del MELD.

MELD is a prognostic model from amathematical score used to prioritize patients on a waiting list for liver transplantation and includes creatinine, bilirubin and prothrombin time expressed as an INR. The disparity in the MELD score, as a result of interlaboratory variability of the formula components, has lead us to question its validity as an objective measuring tool to localize the organ. The reason to use the MELD is based on the assumption that the score should be the same through different places, if methods used to measure the different variables reached the same numerical results. The evidence shows that the methods used in measuring can affect the MELD assessment by identifying the INR as the most important variable. This variability is caused by the different biological origin of the thromboplastins and their ISI, which reflects the thromboplastin's capacity of response to the decrease of vitamin K-dependent coagulation factors. The INR standardizes the prothrombin time during oral coagulation; its use was extended to standardize the prothrombin time in liver disease and was included in prognostic models like MELD. However, the mechanisms to extend the prothrombin time in liver disease are different from those involved in oral anticoagulation and the sensitivity of thromboplastins differ when detecting the variations in the different mechanisms. Tripodi and Velez have proposed that the ISI values for the different thromboplastins should be calculated on the basis of plasma from cirrhotic patients and thus the liver IRN should be calculated as well, which would resolve the variability associated to the IRN in calculating the MELD.

Cuantificación de hierro hepático por espectrometría de absorción atómica con vaporización electrotérmica / Iron liver quantification using electrothermal atomic absorption spectrometry / Quantificação de ferro hepático por espectrometria de absorção atômica com vaporização eletrotérmica

Se estudió el depósito de hierro (Fe) en tejido hepático de individuos sanos y de individuos con enfermedades crónicas del hígado, siendo todos adultos entre 46 y 70 años. La cuantificación de hierro se realizó mediante la técnica de Espectrometría de Absorción Atómica con Vaporización Electrotérmica (ET AAS). Las muestras de hígado obtenidas por biopsia hepática fueron pesadas y sometidas a digestión ácida. Simultáneamente se realizaron ensayos de recuperación del analito fortificando las muestras y el blanco de reactivo con el agregado de un estándar de Fe. La cuantificación se realizó mediante una curva de calibración (con estándares entre 10 y 50 µg/L). Se midieron áreas de pico a 248,3 nm usando como fuente una lámpara de cátodo hueco. Los resultados obtenidos de las muestras correspondientes a individuos sanos fueron inferiores a 1.000 µg/g de tejido seco, mientras que los valores correspondientes a individuos con enfermedades crónicas del hígado resultaron superiores, entre 1.800 y 7.835 µg/g de tejido seco. Se observó una relación directa entre la concentración de hierro en tejido hepático y el grado de depósito de este metal, por lo que el desarrollo de la metodología ET AAS permitió cuantificar la sobrecarga de hierro y estimar los valores obtenidos asociados a diferentes hepatopatías.

The iron (Fe) deposit was studied in the liver tissue of healthy and chronic liver disease subjects, all of them adults aged 46 to 70. The iron quantification was made by electrothermal atomic absorption spectrometry (ET AAS). Biopsy liver samples were weighed, measured, and put under acid digestion. Simultaneously a test was performed to analyze recovery in both strong samples and bound reagents with the addition of a standard of iron. Quantification was carried out using a calibration curve (from 10 to 50 mg/L): Peak areas of 248.3 nm were measured through a hollow cathode lamp. The results of the samples for healthy individuals were less than 1,000 µg/g of dry tissue, while the range in subjects with chronic liver disease was higher, (range from 800 to 7,835 µg/g dry tissue). There is a direct relationship between concentrations of iron in liver tissue and the range of the metal deposit for which reason development of the ET AAS methodology made it possible to quantify the iron overload and estimate the values associated to the different hepatopathies.

Foi estudado o depósito de ferro (Fe) em tecido hepático de indivíduos saudáveis e de indivíduos com doenças crônicas do fígado, sendo todos adultos entre 46 e 70 anos. A quantificação de ferro foi realizada através da Técnica de Espectrometria de Absorção Atômica com Vaporização Eletrotérmica (ET AAS). As amostras de fígado obtidas por biópsia hepática foram pesadas e submetidas à digestão ácida. Simultaneamente foram realizados testes de recuperação do analito fortificando as amostras e o branco de reagente com o acréscimo de um padrão de Fe. A quantificação foi realizada através de uma curva de calibragem (com padrões entre 10 e 50 mg/L). Mediram-se áreas de pico a 248,3 nm usando como fonte uma lâmpada de cátodo oco. Os resultados obtidos das amostras correspondentes a indivíduos sadios foram inferiores a 1.000 µg/g de tecido seco, e os valores correspondentes a indivíduos com doenças crônicas do fígado resultaram superiores, entre 1.800 a 7.835 µg/g de tecido seco. Foi observada uma relação direta entre a concentração de ferro em tecido hepático com o grau de depósito deste metal, pelo qual o desenvolvimento da metodologia ET AAS permitiu quantificar a sobrecarga de ferro e calcular os valores obtidos associados a diferentes hepatopatias.

Indicaciones y oportunidad del trasplante hepático / Indications and timing of liver transplantation

El trasplante hepático (TH) está indicado en pacientes con enfermedades hepáticas agudas o crónicas severas e irreversibles para las cuales no exista un tratamiento alternativo y en ausencia de contraindicaciones. Las indicaciones de TH pueden ser agrupadas en cuatro categorías: cirrosis hepática, hepatitis fulminante, tumores hepáticos y defectos genéticos de origen hepático que producen daño en otros órganos. Deben ser derivados para TH los pacientes con cirrosis que desarrollen cualquier complicación mayor o coagulopatía. La derivación precoz es "la clave del éxito" en la hepatitis fulminante por el alto riesgo de muerte y por tener una evolución mayormente impredecible. La oportunidad del TH es el momento en la historia natural de la hepatopatía cuando la sobrevida esperada es mayor con TH que en lista de espera. Estudios recientes han sugerido que el máximo beneficio del TH se obtiene en pacientes con MELD >15. Sin embargo, en algunos casos sin riesgo de muerte inminente, el objetivo del TH es mejorar la calidad de vida o prevenir contraindicaciones como la progresión del hepatocarcinoma cuando el tiempo de espera excede los 8 meses. Actualmente existe una marcada desproporción entre el número de donantes disponibles y el número creciente de potenciales receptores, lo que ha determinado un incremento progresivo del tiempo y mortalidad en lista. La racionalidad de distribuir los órganos en base al score de MELD es otorgar prioridad en la lista a los candidatos más enfermos y a aquellos que no pueden esperar como los pacientes con hepatocarcinoma.

Liver transplantation (OLT) is indicated in patients with severe and irreversible acute or chronic liver disease without alternative therapy and in the absence of contraindications. Indications for OLT can be grouped in four categories, namely cirrhosis, fulminant hepatitis, malignant hepatic tumors and liver-based genetic defects that trigger damage of other organs. Patients with cirrhosis should be referred for OLT after the onset of any of the major complications or coagulopathy. Early referral is crucial in fulminant hepatitis due to the high mortality with medical therapy and the unpredictable nature of this condition. Ideal timing for OLT is the moment in the natural history of the disease when the expected survival of patients on the waiting list is higher with than without OLT. Recent data suggest that maximal benefit of OLT is obtained in patients with a MELD score >15. However, in some cases with no imminent risk of death, OLT is indicated to improve quality of life or to prevent contraindications such as progression of hepatocellular carcinoma. At present, there is a marked disproportion between the number of donors available and the growing number of patients listed worldwide, which in turn has resulted in prolongation of the time-interval to OLT and waitlist mortality. The rationale of allocation systems utilizing the MELD score is to prioritize on the waiting list patients with severe liver dysfunction ("the sickest first") and those with hepatocellular carcinoma who may loose the benefits of OLT when waitlist time exceeds eight months.

Prevalencia de enfermedades hepáticas en una población rural de alta montaña: estudio clínico, bioquímico y ecográfico / Prevalence of liver diseases in a small rural community isolated in tne mountain heights: clinical, biochemical and ultrasonographic study

En este estudio clínico, bioquímico y ecográfico se evaluó la prevalencia de hepatopatías en Lara, una comunidad rural aislada de alta montaña en Tucumán, provincia con la máxima prevalencia de infección por HAV en niños de Argentina. Lara carece de agua potable, electricidad y cloacas. Se estudiaron 102 habitantes, lo que representa el 41% de la población. El anti-HBc y anti-HCV fueron negativos en todos los casos. Ningún niño presentó anormalidades hepáticas. El 41% de los adultos refirió ingesta alcohólica y el 12% transfusiones. Se observó incremento leve de ALT en 3 casos (6%). La ecografía demostró esteatosis en 8 individuos (16%), litiasis vesicular en 7 (14%), microcalcificaciones en 5 (10%) y quistes de aspecto parasitario en 4 (8%). La prevalencia de infección por HAV en Lara fue de 89% en adultos y 35% en niños, siendo significativamente menor que la de los niños de la ciudad de Tucumán con nivel socioeconómico medio / alto (53%, p = 0.05) o bajo (74%, p = 0.0006). La diferencia fue más evidente en niños menores de 5 años (0%, 53% y 75% respectivamente). La serología para hidatidosis fue positiva en 3/4 individuos con quistes, 2/5 con microcalcificaciones y 17/85 (20%) con ecografía normal, lo que sugiere que la técnica de Elisa utilizada se asocia a frecuentes resultados falsos positivos. El estudio poblacional de Lara demostró una elevada prevalencia de esteatosis, litiasis vesicular e hidatidosis en adultos, ausencia de infección por HBV y HCV, y una baja exposición al HAV en niños, especialmente en menores de 5 años.

The goal of this population-based clinical, biochemical and ultrasonographic study was to assess the prevalence of liver diseases in Lara, a small rural community isolated in the mountain heights of Tucumán, a Province of Argentina with the highest reported rates of HAV infection in children. Inhabitants of Lara lack electricity, potable water and a sewer system. The study included 102 individuals representing 41% of the total population. Anti-HBc and anti-HCV were negative in all cases. No children showed clinical, biochemical or ecographic abnormalities. Among adults, 41% referred alcohol consumption and 12% blood transfusions. Only 3 adults (6%) had mildly elevated ALT. Ultrasound showed steatosis in 8 individuals (16%), gallstones in 7 (14%), parenchymal micro-calcifications in 5 (10%) and parasitic cysts in 4 (8%). Prevalence of HAV infection in Lara was 89% in adults and 35% in children, being significantly lower than that of children of medium/high (53%, p=0.05) and low (74%, p=0.0006) socioeconomic level from the city of Tucumán (control groups). These differences were more marked in children aged <5 years (anti-HAV in 0%, 53% y 75% respectively). Serologic tests for echinoccocal disease were positive in 3/4 individuals with parasitic cysts, 2/5 with micro-calcifications and 17/85 (20%) with normal ultrasound, thus suggesting a high rate of false-positive results of the Elisa test utilized. This study showed that in Lara there is a high prevalence of steatosis, gallstones and equinoccocal disease in adults, absenceof HBV and HCV infection and low exposure to HAV in children especially in those aged <5 years.

Análisis de la morbi-mortalidad en 225 resecciones hepáticas / Results of liver resections

Antecedentes: La mortalidad en hepatectomías electivas se encuentra en cifras inferiores al 5 por ciento en pacientes seleccionados. Existen condiciones clínicas que implican un mayor riesgo de morbimortalidad. Las resecciones en donantes vivos para trasplantes hepáticos crean una nueva situación: exponer a individuos sanos a una cirugía compleja. Objetivo: Evaluar los resultados obtenidos en resecciones hepáticas en diferentes situaciones clínicas. Lugar de aplicación: Unidad de cirugía hepatobiliar. Diseño: Retrospectivo estratificado. Población: 225 resecciones hepáticas en 217 pacientes. Métodos: Estratificación en: grupo 1 (n=79) donantes vivos; grupo 2 (n=49) resecciones por patología benigna; grupo 3 (n=53) resecciones por tumores malignos sobre hígado normal; y grupo 4 (n=49) resecciones por tumores malignos sobre disfunción hepática. Variables analizadas: edad; riesgo quirúrgico (ASA); tipo de resección; tiempo de internación postoperatoria; complicaciones intra y postoperatorias y mortalidad a 60 días. Análisis estadístico: chi cuadrado, tests de Fisher, Student y estudios de regresión uni y multivariada. Resultados: La morbilidad global fue de 26,6 por ciento. El 19 por ciento se relacionó con el procedimiento quirúrgico. La morbilidad intraoperatoria fue 1,3 por ciento. Los pacientes ASA 3 y 4 (único predictor independiente) y las resecciones en hígados patológicos estuvieron significativamente asociados al riesgo de desarrollar complicaciones y/o muerte. La mortalidad global fue de 2 por ciento, siendo nula en los grupos 1 y 2, 1,8 por ciento en el grupo 3 y 8 por ciento en el grupo 4. Hubo una tendencia, aunque no significativa, a observar fístulas biliares en pacientes del grupo 1 y en resecciones múltiples. Conclusiones: En pacientes con co-morbilidad, las resecciones hepáticas son factibles con una adecuada selección

Trasplante hepático ortotópico / Orthotopic liver transplantation: clinical experience

El trasplante hepático ortotópico se ha transformado en una terapéutica racional dado el avance en nuevas técnicas quirúrgicas, el descubrimiento de nuevas drogas inmunosupresoras y el mejor conocimiento y selección de los pacientes con enfermedad hepática terminal. Los resultados clínicos obtenidos en 12 pacientes fueron sobrevida global actuarial 66%(57,1% en adulto y 83,4% en niños), sin registrarse muertes intraoperatorias; 4 decesos se produjeron en los 3 primeros meses post-trasplante. Las causas fueron neumonitis a citomegalovirus, disfunción primaria del hígado trasplantado concomitante con pancreatitis necrótico hemorrágica, síndrome linfoproliferativo y "distress" respiratorio post-colitis isquémica.

Organización y desarrollo de un programa de transplante hepático en la Argentina / Organization and development of a program in liver transplantation in Argentina

Se comenta la metodologia utilizada para desarrollar un programa de transplante hepático en la Argentina, adecuado la misma a las realidades del país. Se efectúan algunas consideraciones generales sobre la problemática socioeconómica. El alto costo del transplante hepático y el número de pacientes posibles de necesitarlo, constituyen algunas de las razones para dar impulso a este programa

Diagnóstico de ascitis transudativa o exudativa en base a proteinas totales y diferencia entre albumina serica y ascitica / Ascitic fluid total protein and serum-ascites albumin difference in the diagnosis of transudative and exudative ascites

En este trabajo se evaluó la utilidad del dosaje de proteínas totales en líquido ascítico (PT) y la diferencia albúmina sérica-albúmina en las ascitis (Alb S-A) en el diagnóstico diferencial de las ascitis de tipo transudativo (hipertensión venosa) y exudativo. Se estudiaron en forma consecutiva 105 pacientes con ascitis secundaria a cirrosis hepática en 67 (9 con hepatoma), insuficiencia cardíaca congestiva en 7, carcinomatosis peritoneal en 27 y ascitis exudativa no neoplásica en 4. En 10 pacientes con cirrosis (18%) y 5 con ascitis cardíaca (71%) las PT fueron mayores de 2,5 g/dl. La Alb S-A fue mayor de 1,1 en 13 de los 15 pacientes con ascitis de tipo transudativo y PT elevadas. Cinco pacientes (19%) con mayores de 1,1. La sensibilidad, especificidad, valores predictivo/negativo y eficacia (%) en el diagnóstico diferencial de las ascitis fueron de 93,80, 66, 97 y 84 para las PT y 84, 97, 93, y 93 para la Alb S-A. Este estudio demuestra, en coincidencia con publicaciones previas, que la Alb S-A tiene una eficacia diagnóstica superior a las PT y por lo tanto debería ser incluida en el examen rutinario de los pacientes con ascitis

Drenaje percutáneo guiado en el tratamiento de los abscesos hepáticos / Percutaneous catheter drainage in the treatment of liver abscesses

Se presentan 45 pacientes de 55 colecciones hepáticas y 8 colecciones intraabdominales asociadas, que fueron drenados en forma percutánea en un período de 6 años. La mortalidad global de la serie fue del 6,6% y la morbilidad del 11,1%. Ningún paciente requirió cirugía ulterior. Se logró la curación en el 93% de los enfermos tratados